ฮาวทูเคลม.. เคลมประกันอย่างไร ให้ได้ประโยชน์สูงสุด

          อุบัติเหตุย่อมเกิดขึ้นได้โดยไม่มีใครคาดฝัน และมีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน ทุกที่ และทุกเวลา ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุเล็กน้อย เช่น ตกบันได หกล้ม หรือได้รับอุบัติเหตุที่รุนแรง เช่นรถชนทำให้กระดูกแตกหรือร้าว คนที่ทำประกันก็จะโชคดีกว่าคนที่ไม่ทำประกัน เพราะคนที่ทำประกันย่อมจะมีตัวช่วยบรรเทาค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นมาได้

          ทั้งนี้ประกันที่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้นั้น มีทั้งประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพ ซึ่งประกันแต่ละแบบหรือแต่ละบริษัทย่อมให้ความคุ้มครองแตกต่างกันไป ทั้งนี้จะต้องดูเงื่อนไขความคุ้มครองของการจ่ายค่ารักษาพยาบาลว่าเป็นอย่างไร บางกรมธรรม์จ่ายเป็นเงินชดเชยเมื่อตอนพักรักษาในโรงพยาบาล แต่บางกรมธรรม์ก็จะจ่ายค่ารักษาตามที่เกิดขึ้นจริง เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลก่อนอื่นควรเช็คความคุ้มครองจากประกันอุบัติเหตุดังนี้

1. ค่ารักษาในกรณีที่เป็นผู้ป่วยใน (รักษาตัวในโรงพยาบาล)
2. ค่ารักษาในกรณีที่เป็นผู้ป่วยนอก
3. ค่ารักษาต่อเนื่อง
4. ค่าชดเชยในระหว่างนอนโรงพยาบาล

วิธีการเรียกร้องค่าเสียหายจากบริษัทประกันภัยเมื่อมีการเกิดอุบัติเหตุรถ

1. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตาม พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 (พ.ร.บ.)
(ซึ่งมีการปรับความคุ้มครองเพิ่มเติม และมีผลบังคับใช้ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563)

1.1  ค่าเสียหายเบื้องต้น หมายถึง ค่าเสียหายที่กฎหมายกำหนดให้ประกันจ่าย โดยไม่ต้องพิสูจน์ความรับผิด ดังนี้
      - ค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 30,000 บาท
      - ค่าทุพพลภาพ/สูญเสียอวัยวะหรือค่าปลงศพ 35,000 บาท

1.2 ได้รับความเสียหายต่อร่างกาย หรืออนามัย จ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามความเสียหายที่แท้จริง แต่ไม่เกิน 80,000 บาทต่อหนึ่งคน (กรณีที่เป็นผู้โดยสารโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูกผิด)

1.3 สูญเสียอวัยวะ/ทุพพลภาพอย่างถาวร หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 200,000 - 500,000 บาทต่อหนึ่งคน

1.4 ค่าชดเชยรายวัน จ่ายให้แก่ผู้ประสบเหตุที่ต้องนอนโรงพยาบาลวันละ 200 บาท ไม่เกิน 20 วัน

1.5 กรณีเสียชีวิต 500,000 บาทต่อหนึ่งคนวงเงินคุ้มครองสูงสุด ตาม พ.ร.บ. คือ 504,000 บาท

สิ่งสำคัญที่ผู้ประสบอุบัติเหตุควรจดจำในเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

1) ต้องยื่นเอกสารเรียกค่าสินไหมทดแทนภายใน 180 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุ
2) ยื่นเอกสารกับทางบริษัทประกันที่รับทำ พ.ร.บ
     -  สำเนาบัตรประชาชนผู้เสียหาย
     -  เอกสารในการรักษาพยาบาล (ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จรับเงิน)
     -  บันทึกประจำวันเจ้าหน้าที่ตำรวจที่แสดงว่าผู้เสียหายประสบอุบัติเหตุ
     -  สำเนาใบมรณบัตร กรณีผู้ประสบเหตุ เสียชีวิต

3) หากประกันไม่ยอมจ่ายสามารถยื่นเอกสารเรียกร้องต่อ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สายด่วนประกันภัย 1186 หรือ คปภ. ประจำจังหวัดได้ทันที    

2. การเรียกร้องค่าเสียหายกับทางบริษัทประกันภาคสมัครใจ (เรียกส่วนเกินจาก พ.ร.บ.) ค่าเสียหายที่สามารถเรียกได้คือ

2.1 ค่ารักษาพยาบาล ในส่วนที่เกินจากวงเงินของ พ.ร.บ.
2.2 ค่าเสียหายต่อทรัพย์สินของผู้ประสบอุบัติเหตุ หมายถึง ทรัพย์สินที่ได้รับความเสียหายจากการเกิดอุบัติเหตุ
2.3 ค่าเสียหายอื่นๆ เช่น ค่าขาดไร้อุปการะ ค่าขาดรายได้ และค่าสูญเสียความสามารถในการทำงาน

          นอกจากการเคลมประกันที่เกิดขึ้นกับชีวิตและร่างกายแล้ว การเกิดอุบัติเหตุกับทรัพย์สินและไม่ได้ใช้งานเนื่องจากนำรถเข้าซ่อม ผู้ที่ได้รับความเสียหายสามารถเรียกค่าขาดประโยชน์จากบริษัทประกันได้เช่นกัน เพื่อให้เห็นภาพชัดขึ้นจะขอยกตัวอย่างเรื่องร้องเรียนที่มีผู้ร้องเข้ามาดังต่อไปนี้

กรณีตัวอย่าง การเรียกค่าขาดประโยชน์จากการซ่อมรถกรณีเกิดอุบัติเหตุ

          รถจักรยานยนต์ของผู้ร้องได้ชนกับรถยนต์ที่มีประกันชั้น 1 ของบริษัทประกันภัยแห่งหนึ่ง ซึ่งบริษัทและคู่กรณียินดีที่จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการซ่อมให้ทั้งหมด โดยผู้ร้องไม่ได้แจ้งความ ต่อมาผู้ร้องได้นำรถเข้าซ่อมที่ศูนย์รถจักรยานยนต์ เนื่องจากเพิ่งนำรถออกมาได้เดือนเดียว โดยมีวัตถุประสงค์ใช้ขับขี่เพื่อซื้อของในตลาดละแวกบ้าน โดยมีค่าซ่อมรถประมาณ 10,000 บาท 
          ซึ่งทางบริษัทฯ ได้จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าซ่อมรถจำนวนดังกล่าวให้ผู้ร้องเรียบร้อยแล้ว แต่เนื่องจากรถจักรยานยนต์ต้องจอดซ่อมเป็นเวลา 55 วัน ผู้ร้องจึงปรึกษาว่าสามารถเรียกค่าเสียหายส่วนอื่นได้อีกหรือไม่

แนวทางการแก้ไขปัญหา

          กรณีนี้ ศูนย์พิทักษ์สิทธิผู้บริโภค ได้แนะนำว่า ผู้ร้องเป็นฝ่ายถูก โดยสามารถเรียกค่าขาดประโยชน์ระหว่างซ่อมรถ จากบริษัทประกันของคู่กรณีได้ เมื่อต้องนำรถส่งเข้าซ่อม         
          ผู้ร้องจึงเรียกค่าเสียหายจากการขาดประโยชน์จากรถที่นำไปซ่อม 12,000 บาท แต่บริษัทประกัน เสนอจ่ายให้ 5,000 บาท ซึ่งผู้ร้องเห็นว่าบริษัทได้รับผิดชอบค่าเสียหายและค่าซ่อมรถแล้ว จึงยินยอมรับเงิน 5,000 บาท จากบริษัทประกัน 

          ทั้งนี้  คปภ. ได้กำหนดอัตราขั้นต่ำค่าขาดประโยชน์จากการใช้รถ ที่บริษัทประกันภัยต้องชดใช้ไว้เป็นหลักเกณฑ์ ดังนี้
          1. รถยนต์ส่วนบุคคลไม่เกิน 7 ที่นั่ง  ไม่น้อยกว่าวันละ 500 บาท
          2. รถยนต์รับจ้างสาธารณะขนาดไม่เกิน 7 ที่นั่ง  ไม่น้อยกว่าวันละ 700 บาท
          3. รถยนต์ขนาดเกินกว่า 7 ที่นั่ง  ไม่น้อยกว่าวันละ 1,000 บาท
          4. รถประเภทอื่นๆ ที่ไม่ได้เป็นไปตามข้อ 1-3 เช่น "รถจักรยานยนต์" ให้เป็นไปตามข้อเรียกร้องและตกลงกันได้ โดยพิจารณาหลักฐานเป็นกรณีไป

          ซึ่งเอกสารประกอบการเรียกค่าเสียหาย ได้แก่
           - ใบนำรถยนต์เข้าจัดซ่อม / ใบรับรถยนต์
       - สำเนาการจดทะเบียนรถ
       - เอกสารประกอบการใช้รถยนต์แต่ละวัน (ถ้ามี)
       - ใบเสร็จค่าเช่ารถ (ถ้ามี)
       - สำเนาบัตรประชาชน
       - ใบเคลม

บทความ โดย  ชูชาติ คงครองธรรม
ศูนย์พิทักษ์สิทธิผู้บริโภค
สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02 248 3737, 089 788 9152
อีเมล This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.